地中海貧血基因治療產(chǎn)品臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則

一、概述

地中海貧血（以下簡(jiǎn)稱地貧），是由珠蛋白基因缺陷導(dǎo)致的遺傳性溶血性貧血疾病，在我國(guó)南方高發(fā)。據(jù)報(bào)道，中國(guó)地貧基因攜帶者超過 3000 萬(wàn)人，根據(jù)臨床嚴(yán)重程度和是否需要定期輸血將地貧分為輸血依賴型地貧（TransfusionDependent Thalassemia，TDT）和非輸血依賴型地貧（NonTransfusion-Dependent Thalassemia，NTDT）。TDT 如不進(jìn)行規(guī)范、有效治療，將嚴(yán)重縮短壽命。目前 TDT 標(biāo)準(zhǔn)療法是定期輸血、改善無(wú)效造血、造血干細(xì)胞移植（Hemapoietic Stem Cell Transplantation, HSCT）等。目前治療地貧的基因治療產(chǎn)品臨床試驗(yàn)主要集中在輸血依賴型 β-地貧（β-TDT）適應(yīng)癥。現(xiàn)結(jié)合 β-TDT 特征、基因治療產(chǎn)品特點(diǎn)制定本指導(dǎo)原則，旨在為基因治療產(chǎn)品治療β-TDT 開展臨床試驗(yàn)提供建議。其他類型地貧亦可參考本指導(dǎo)原則。

本指導(dǎo)原則旨在為按照《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《藥品注冊(cè)管理辦法》等藥品管理相關(guān)法律法規(guī)開展基因治療產(chǎn)品研發(fā)和注冊(cè)申報(bào)的申辦方，提供關(guān)于基因治療產(chǎn)品治療地貧臨床試驗(yàn)的技術(shù)建議，內(nèi)容不具有強(qiáng)制性。此外，有關(guān)臨床試驗(yàn)的共性規(guī)定與要求，申請(qǐng)人還應(yīng)參照《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GCP）、國(guó)際人用藥品注2冊(cè)技術(shù)協(xié)調(diào)會(huì)（ICH）等既往國(guó)內(nèi)外發(fā)布的相關(guān)指導(dǎo)原則。對(duì)于一般藥物臨床試驗(yàn)需要遵從的原則以及與其他指導(dǎo)原則重復(fù)的內(nèi)容在本指導(dǎo)原則中不再贅述。

本指導(dǎo)原則中的觀點(diǎn)僅代表當(dāng)前對(duì)基因治療產(chǎn)品治療地貧臨床試驗(yàn)的一般性認(rèn)識(shí)，不能涵蓋在新藥研發(fā)中遇到的所有情況。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和臨床試驗(yàn)的進(jìn)展，本指導(dǎo)原則的相關(guān)內(nèi)容將不斷完善與更新。在研發(fā)過程中可按照具體問題具體分析的原則，根據(jù)非臨床研究得到的數(shù)據(jù)和既往相關(guān)品種的研究結(jié)果，科學(xué)設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)，及時(shí)完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)和風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃。開始基因治療產(chǎn)品治療地貧的臨床試驗(yàn)之前，建議申請(qǐng)人與藥審中心溝通臨床研發(fā)計(jì)劃和臨床試驗(yàn)方案。

本指導(dǎo)原則旨在提出基因治療產(chǎn)品針對(duì)地貧治療的臨床試驗(yàn)中普遍適用的技術(shù)指導(dǎo)。對(duì)于未能覆蓋的問題，鼓勵(lì)申請(qǐng)人積極與監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通交流。

二、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)要點(diǎn)

基因治療作為一種全新的治療方式，在研的產(chǎn)品在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、特點(diǎn)、工藝路徑等方面都存在不同。目前在地貧適應(yīng)癥領(lǐng)域的基因治療主要采用慢病毒轉(zhuǎn)導(dǎo)或者基因編輯造血干細(xì)胞，補(bǔ)充缺失的珠蛋白或者表達(dá)胎兒血紅蛋白（HbF）等方式。申辦方在開展基因治療產(chǎn)品用于治療 β-TDT 的臨床試驗(yàn)時(shí)，建議考慮以下重要因素：

（一）一般考慮

1.臨床病史和現(xiàn)有最佳治療情況 全面了解地貧的臨床病史和現(xiàn)有最佳治療的療效情況是基因治療產(chǎn)品臨床開發(fā)計(jì)劃的重要組成部分。地貧由基因遺傳缺陷引起，多種治療手段中，HSCT 是目前根治 TDT 的唯一方法。與國(guó)外以同胞全相合移植和非血緣供者全相合移植為主不同，我國(guó)臨床實(shí)踐中還采用半相合造血干細(xì)胞移植(haplo-HSCT)。鼓勵(lì)申辦方在產(chǎn)品研發(fā)的早期，深入評(píng)估目標(biāo)受試人群的臨床病史和現(xiàn)有最佳治療手段的療效、安全性和臨床需求，以確定基因治療產(chǎn)品的臨床定位，促進(jìn)產(chǎn)品的臨床開發(fā)。

2.受試者

從入組年齡上考慮，β-地貧作為遺傳性疾病，部分患者幼年即發(fā)病，兒童和青少年患者是主要的患者人群。為保護(hù)兒童和青少年權(quán)益，首次人體試驗(yàn)時(shí)，建議在獲得一定的成人患者安全性和有效性數(shù)據(jù)后，再納入青少年和兒童患者。入組間隔建議在前一人群完成植入后方可入組下一年齡人群。從既往治療上考慮，受試者應(yīng)有明確的臨床診斷和詳細(xì)可靠的 2 年以上的輸血史記錄，輸血頻率和年輸血量應(yīng)滿足輸血依賴的定義。開展藥物臨床試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)參考現(xiàn)有的常規(guī)治療，目前國(guó)內(nèi)診療指南推薦，重度β-地貧符合相關(guān)移植條件者，應(yīng)盡早進(jìn)行移植。建議僅入組無(wú)全相合供者且存在半4相合移植禁忌的 β-TDT 患者。從基因型別上考慮，不同基因型患者可能對(duì)不同作用機(jī)制的基因治療響應(yīng)有所不同，在探索性臨床試驗(yàn)階段可納入較為廣泛的基因型患者，待積累一定的有效性數(shù)據(jù)后再富集最適合的目標(biāo)人群。

3.合并用藥

臨床試驗(yàn)受試者可能會(huì)繼續(xù)使用在研究開始前就已經(jīng)在用的藥物用于治療合并疾病或者疾病本身。HSC 動(dòng)員和采集之前，先進(jìn)行飽和輸血和祛鐵治療，以維持高血紅蛋白（Hb）狀態(tài)，確保患者造血干細(xì)胞處于相對(duì)靜息狀態(tài)和避免鐵過載對(duì)動(dòng)員過程中的造血干細(xì)胞產(chǎn)生毒性。清髓預(yù)處理期間需要預(yù)防性使用止吐藥和抗癲癇藥物。由于修飾后的干細(xì)胞回輸后植入、目的基因表達(dá)均需要一定的時(shí)間，回輸后仍允許輸血和祛鐵治療。臨床試驗(yàn)方案中需要明確規(guī)定合并用藥的使用時(shí)間和種類，臨床試驗(yàn)過程中應(yīng)詳細(xì)記錄合并用藥的情況，以評(píng)估對(duì)產(chǎn)品的安全性和有效性可能產(chǎn)生的影響。

（二）探索性臨床試驗(yàn)

目前這類產(chǎn)品臨床試驗(yàn)一般分為探索性臨床試驗(yàn)和關(guān)鍵性臨床試驗(yàn)階段。探索性臨床試驗(yàn)不僅評(píng)估安全性和可行性，還應(yīng)探索生物活性和初步療效，以及產(chǎn)品最佳的給藥方案和適用人群，為后期關(guān)鍵性臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)提供參考。本部分內(nèi)容將重點(diǎn)討論給藥方案和探索性研究?jī)?nèi)容。

1.給藥方案

回輸前，患者一般會(huì)接受預(yù)處理化療，申請(qǐng)人需關(guān)注受試者對(duì)預(yù)處理藥物的耐受性，臨床試驗(yàn)過程中應(yīng)按照說(shuō)明書執(zhí)行，可根據(jù)受試者狀況及時(shí)調(diào)整預(yù)處理藥物劑量。對(duì)于兒童患者，可能需要對(duì)適合的預(yù)處理方案進(jìn)行探索。基因修飾造血干細(xì)胞給藥可借鑒常規(guī)的 HSCT，為確保植入成功，這類產(chǎn)品需要給予較大劑量。申請(qǐng)人可根據(jù)基因治療產(chǎn)品特點(diǎn)、前期研究數(shù)據(jù)并參考臨床相關(guān)指南制定最小回輸劑量，以保證受試者植入成功率，并評(píng)估不同受試者實(shí)際接受的移植劑量與移植成功率和安全性的相關(guān)性。由于基因治療有失敗風(fēng)險(xiǎn)，因此建議在動(dòng)員時(shí)，采集部分未經(jīng)編輯的造血干細(xì)胞，采集后凍存?zhèn)溆茫粢浦彩『罂梢曰剌斀o患者，重建患者原有的造血系統(tǒng)。

2.藥代動(dòng)力學(xué)研究

基因修飾干細(xì)胞產(chǎn)品可能難以進(jìn)行吸收、分布、代謝和排泄等傳統(tǒng)藥代動(dòng)力學(xué)評(píng)估。由于檢測(cè)技術(shù)的快速發(fā)展，鼓勵(lì)申請(qǐng)人利用科學(xué)合理的評(píng)估方法，監(jiān)測(cè)產(chǎn)品在體內(nèi)的存續(xù)和表達(dá)情況，例如病毒載體拷貝數(shù)變化、骨髓或外周血預(yù)期等位基因編輯比例、特定血紅蛋白的表達(dá)水平等。如果一種方法不能完全反映細(xì)胞在體內(nèi)的存續(xù)特性，建議申請(qǐng)人采用多種方法監(jiān)測(cè)，有助于互相驗(yàn)證檢測(cè)方法的可靠性。

（三）關(guān)鍵臨床試驗(yàn)

目前這類產(chǎn)品定位于無(wú)全相合供者且存在半相合移植禁忌的 β-TDT 患者，臨床試驗(yàn)可以考慮選擇單臂設(shè)計(jì)。

1.有效性評(píng)價(jià)

根據(jù)基因修飾的造血干細(xì)胞的作用機(jī)制，這類產(chǎn)品為一次給藥可獲長(zhǎng)期療效。評(píng)價(jià)這類產(chǎn)品的療效一方面關(guān)注定植成功率和擺脫輸血依賴，另一方面關(guān)注療效維持時(shí)間。有效性終點(diǎn)需要體現(xiàn)該類產(chǎn)品的療效持續(xù)優(yōu)勢(shì)。建議采用擺脫輸血依賴（Transfusion-independent，TI）12 個(gè)月作為主要有效性評(píng)價(jià)指標(biāo)，即在無(wú)紅細(xì)胞輸注情況下維持血紅蛋白≥9 g/dL，持續(xù)時(shí)間不少于 12 個(gè)月。針對(duì) HbF是否與 HbA 具有同樣的攜氧能力尚待進(jìn)一步觀察。在計(jì)算有效性持續(xù)時(shí)間時(shí)，還要考慮合并治療對(duì)該類產(chǎn)品造成的影響，如輸血后間隔一定的時(shí)間才可開始計(jì)算 TI。對(duì)所有入組臨床試驗(yàn)的患者，即使達(dá)到主要終點(diǎn)后都應(yīng)進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的觀察，以確定持久性。有效性評(píng)價(jià)還包括患者輸血量和輸血頻率的變化、植入時(shí)間、達(dá)到 TI 的時(shí)間、血紅蛋白的濃度變化、目標(biāo)等位基因的變化、患者健康狀況和生活質(zhì)量的影響、對(duì)患者心臟和肝臟鐵負(fù)荷以及血清鐵蛋白的影響等。其中，患者輸血量和輸血頻率的變化，是重要的有效性評(píng)價(jià)指標(biāo)，需要詳細(xì)收集患7者入組前較長(zhǎng)時(shí)間（如 2 年）的與疾病相關(guān)的輸血史數(shù)據(jù)，用來(lái)作為自身對(duì)照評(píng)估輸血需要的改變。

2.安全性評(píng)價(jià)

同類臨床試驗(yàn)觀察到多種不良反應(yīng)，已上市產(chǎn)品常見不良反應(yīng)有黏膜炎和發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少、嘔吐、發(fā)熱、脫發(fā)、鼻衄、腹痛、肌肉骨骼疼痛、咳嗽、頭痛、腹瀉、皮疹、便秘、惡心、食欲下降、色素沉著障礙和瘙癢等；常見的實(shí)驗(yàn)室檢查異常有中性粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥、白細(xì)胞減少癥、貧血和淋巴細(xì)胞減少癥等；常見的嚴(yán)重不良反應(yīng)有發(fā)熱、血小板減少癥、肝靜脈閉塞性疾病、發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少癥、中性粒細(xì)胞減少癥、口炎、肺炎、感染等。

申請(qǐng)人在臨床試驗(yàn)過程中分析重要的已知風(fēng)險(xiǎn)和潛在風(fēng)險(xiǎn)信息，包括發(fā)生率、嚴(yán)重性和危險(xiǎn)因素等，采取措施使風(fēng)險(xiǎn)最小化，并建議成立數(shù)據(jù)監(jiān)察委員會(huì)對(duì)不良事件進(jìn)行判斷，以維護(hù)受試者的權(quán)益，保證試驗(yàn)質(zhì)量。關(guān)于產(chǎn)品的植入情況，如中性粒細(xì)胞的植入時(shí)間、血小板的植入時(shí)間，既是安全性評(píng)價(jià)的指標(biāo)之一，也會(huì)對(duì)患者貧血狀態(tài)產(chǎn)生影響，從而影響產(chǎn)品的療效，建議申請(qǐng)人在臨床試驗(yàn)過程中進(jìn)一步收集植入時(shí)間與擺脫輸血依賴的時(shí)間的相關(guān)性。

3.樣本量

原則上，樣本量需要根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)原則，基于對(duì)主要8終點(diǎn)的統(tǒng)計(jì)假設(shè)而確定。但由于該類產(chǎn)品目前的人體安全性數(shù)據(jù)較少，過小的樣本量可能無(wú)法充分暴露產(chǎn)品的安全性風(fēng)險(xiǎn)，故關(guān)鍵性臨床試驗(yàn)樣本量應(yīng)綜合考慮安全性和有效性評(píng)估這兩方面的因素。

三、風(fēng)險(xiǎn)管理

由于基因治療藥物技術(shù)創(chuàng)新性較強(qiáng)，開展臨床試驗(yàn)較少，尚缺乏有關(guān)安全性數(shù)據(jù)積累，對(duì)于該類品種的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知有限。為充分保護(hù)受試者的權(quán)益，在臨床試驗(yàn)過程中應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品設(shè)計(jì)原理、工藝特征、前期藥理毒理研究數(shù)據(jù)、疾病的病理生理特點(diǎn)和受試者的情況，制定較完善風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃。并應(yīng)根據(jù)臨床研發(fā)進(jìn)展積累的數(shù)據(jù)和同類產(chǎn)品的報(bào)道情況，及時(shí)更新安全性風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和控制措施。風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃至少?gòu)囊韵聨讉€(gè)方面制定控制措施：基因修飾技術(shù)可能的脫靶效應(yīng)導(dǎo)致的潛在致癌風(fēng)險(xiǎn)，慢病毒基因療法存在隨機(jī)插入基因組而誘發(fā)致病基因表達(dá)的風(fēng)險(xiǎn)，基因編輯療法在非預(yù)期的靶向位點(diǎn)的序列上發(fā)生基因編輯，從而有致癌風(fēng)險(xiǎn)；基于研究產(chǎn)品特點(diǎn)的其它潛在風(fēng)險(xiǎn)，例如慢病毒回復(fù)突變、免疫原性、靶點(diǎn)的細(xì)胞特異性問題、目標(biāo)蛋白不受控表達(dá)；自體造血干細(xì)胞移植過程潛在風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于動(dòng)員藥物的風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)處理時(shí)清髓藥物的風(fēng)險(xiǎn)、回輸相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、移植失敗的風(fēng)險(xiǎn)；此外還要考慮無(wú)效的風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育、生育生殖相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)等。由于臨床試驗(yàn)的持續(xù)時(shí)間和受試者數(shù)量有限，有必要上市后通過觀察性研究或重點(diǎn)監(jiān)測(cè)等方式收集真實(shí)世界數(shù)據(jù)，進(jìn)一步觀察產(chǎn)品的長(zhǎng)期療效，或暴露罕見的不良反應(yīng)等。

申請(qǐng)人應(yīng)對(duì)臨床試驗(yàn)期間接受治療的所有受試者進(jìn)行適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)期隨訪，關(guān)注受試者生存、新發(fā)或繼發(fā)癌癥、免疫功能變化及遲發(fā)性不良反應(yīng)等安全性風(fēng)險(xiǎn)，以及非臨床或臨床數(shù)據(jù)提示需要關(guān)注的潛在風(fēng)險(xiǎn)，并觀察產(chǎn)品在體內(nèi)的持續(xù)存在時(shí)間、轉(zhuǎn)基因表達(dá)時(shí)間（如有）、是否有致瘤性、致畸性、免疫原性等。

兒童受試者可能因較為年幼而存在長(zhǎng)期暴露，編輯后的造血干細(xì)胞治療產(chǎn)品給藥后的長(zhǎng)期隨訪可能需要監(jiān)測(cè)治療對(duì)生長(zhǎng)和發(fā)育的影響，因此較長(zhǎng)時(shí)間的臨床隨訪數(shù)據(jù)對(duì)于評(píng)估安全性和發(fā)育結(jié)局可能很關(guān)鍵。

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來(lái)源：CDE

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